/Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca/

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
dotyczące:
- spełniania warunków udziału w postępowaniu,
- przesłanek wykluczenia z postępowania,

I.	DANE WYKONAWCY: 
1.	NAZWA Wykonawcy 	

…………………………………………………………	
2.	Siedziba Wykonawcy: ulica, nr domu, nr lokalu

3.	Kod pocztowy/ miejscowość	…………………………………………………………	
4. województwo/powiat	…………………………………………………………	
5. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż powyżej wskazany)	…………………………………………………………	
6. Numer REGON 		
7. Numer NIP	…………………………………………………………	
8. Numer KRS (jeżeli dotyczy) 	………………………………………………………	
9. Numer telefonu		
10. Adres e-mail		
11. Numer rachunku bankowego Wykonawcy, zgodny z rejestrem prowadzonym przez Krajową Administrację Skarbową (KAS) 		
12. Dane właściwego terytorialnie Urzędu Skarbowego, pod który podlega Wykonawca	
…………………………………………………………..
(pełna nazwa)
…………………………………………………………..
(adres siedziby: miejscowość, ulica, województwo)	
13. Rodzaj Wykonawcy
Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem, małym przedsiębiorstwem czy średnim przedsiębiorstwem*1 
*1 Por. zalecenie Komisji z 6 maja 2003r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U.L124 z 20.5.2003,s.36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO
Małe przedsiębiorstwo: Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO.

Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem

	
Wykonawca jest małym przedsiębiorstwem

	
Wykonawca jest średnim przedsiębiorstwem

	
Wykonawca prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą 

	
Wykonawca jest osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej 

	
Inny rodzaj
(właściwą odpowiedź zaznaczyć)

	
14. Ofertę składam(-y) samodzielnie/w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (niepotrzebne skreślić)	Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, (jeżeli dotyczy).
Lider:………………………………………………………
Adres:………………………………………………………
Partnerzy:
Nazwa:……………………………………………………
Adres:………………………………………………………
Nazwa:……………………………………………………
Adres:………………………………………………………	
15. Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcjum/spółka cywilna*) jest	
Stanowisko:………………………………………………
Imię i nazwisko:………………………………………………….
Tel.:…………………………………………………………
e-mail:……………………………………………………	

1.	Niniejszym, zgodnie z art. 112 ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych - (Dz. U. z 2024, poz. 1320), oświadczamy co następuje:

a)	posiadamy zdolności do występowania w obrocie gospodarczym,
b)	posiadamy uprawnienia do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów, 
b)	jesteśmy w sytuacji ekonomicznej lub finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
c)	posiadamy zdolność techniczną lub zawodową zapewniającą wykonanie zamówienia,

2.	Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie:

a)	art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych - (Dz. U. z 2023, poz. 1605,1720),
b)	art. 1 pkt 3 i art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 15 kwietnia 2022 r., poz. 835).

3.	Przedmiot zamówienia będzie realizowany:
a)	przez nas w całości,
b)	w części ……………… przez podwykonawcę/ów (podać firmy podwykonawców, jeżeli są już znani):
•	…………………………………………….,
•	…………………………………………….,
c)	w całości przez podwykonawcę/ów (podać firmy podwykonawców, jeżeli są już znani):
•	…………………………………………….,
•	…………………………………………….,
niepotrzebne skreślić. W przypadku zaznaczenia lit. b –  uzupełnić.

4.	Złożone dokumenty są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

5.	Akceptujemy dołączony do SWZ wzór umowy wraz z wprowadzonymi zmianami.

6.	Jesteśmy związani ofertą przez okres wskazany w SWZ.

7.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia przez jego wykreślenie).

8.	Niniejszą ofertę składamy przy pełnej świadomości odpowiedzialności karnej, wynikającej z ustawy Kodeks Karny z dnia 06 czerwca 1997 roku (Dz. U. z 2024, poz. 17):
art. 297§1 Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej  prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji  dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez  bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu  płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu  dla uzyskania  wymienionego wsparcia  finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielanego wsparcia finansowego, określonego w §1 lub zamówienia publicznego, albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegał wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonego w §1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. 

9.	Niniejszą ofertę składamy przy pełnej świadomości odpowiedzialności wynikającej ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 15 kwietnia 2022 r., poz. 835) – art. 6 ust. 1 i 2 oraz art. 7 ust. 6 i 7.

		………………………………………….…………………………………..
KWALIFIKOWANY PODPIS ELEKTRONICZNY/PODPIS ZAUFANY/PODPIS OSOBISTY