Załącznik nr 6 do SWZ

Budowa Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Samodzielnego Publicznego

Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej

w formule zaprojektuj i wybuduj

Nr sprawy ZP.272.21.2025

Działając w imieniu Wykonawcy:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Zgodnie z art. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego w celu przeciwdziałania wspieraniu agresji Federacji Rosyjskiej na Ukrainę rozpoczętej w dniu 24 lutego 2022 r., wobec osób i podmiotów wpisanych na listę, o której mowa w art. 2 w/w ustawy, stosuje się sankcje polegające m.in. na wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1320 t.j.)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: KPO D4-1.1 - Budowa Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w formule „zaprojektuj i wybuduj” na terenie kompleksu Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Pruszkowie, znak sprawy: ZP.272.21.2025.

oświadczam, że:

jako Wykonawca, nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.(*)

lub

oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie jako Wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.(*)

(*) niepotrzebne skreślić

Oświadczenie należy złożyć w postaci dokumentu elektronicznego podpisanego przy użyciu kwalifikowanego podpisu elektronicznego, profilu zaufanego lub elektronicznego podpisu osobistego