Załącznik nr 6 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Dostosowanie adaptacji pojazdu MSP2G na potrzeby nowych funkcjonalności pomiarowych związanych z usługą Galileo HAS	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.23.24	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ DOSTAW
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że zrealizowaliśmy/ realizujemy następujące dostawy

Lp.	Przedmiot zamówienia
(min. 2 umowy na adaptację samochodów na potrzeby zastosowań w systemach pomiarowych, w radiokomunikacji lub radionawigacji)	Zakres dostawy	Wartość zamówienia
(min. 200 000 zł brutto	

	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Okres świadczenia
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	
1	2	3	4	5	6	

						

UWAGA: dokument elektroniczny musi być podpisany przez osobę umocowaną / upoważnioną do reprezentacji (kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)